Συστημική Αγγειίτιδα

Οι συστημικές ή οι νεκρωτικές αγγειίτιδες είναι μία ομάδα σπάνιων νόσων, με χαρακτηριστικό γνώρισμα την φλεγμονή των τοιχωμάτων διάφορων αιμοφόρων αγγείων. Οι συγκεκριμένες παθήσεις χωρίζονται σε κατηγορίες με βάσει το μέγεθος των αγγείων που επηρεάζονται (μικρού, μεσαίου, μεγάλου μεγέθους).

Κάποιοι τύποι αγγειίτιδων έχουν συσχετιστεί με την παρουσία Αντιουδετεροφιλικών, Κυτταροπλασματικών Αντισωμάτων (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies -ANCA), και κατ’ επέκταση αναφέρονται ως ANCA-σχετιζόμενες αγγειίτιδες. Η αγγειίτιδα μπορεί να εμφανιστεί παρουσία άλλων διαταραχών, όπως λοιμώξεις, επιδράσεις φαρμάκων, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και διάφορες κακοήθεις παθήσεις. 

Διάγνωση

Ενδείξεις για έλεγχο

Εργαστηριακός Έλεγχος

Α. Χρήσιμα εργαστηριακά ευρήματα για την αξιολόγηση των αγγειίτιδων

1. Αντιουδετεροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα (Antineutrophil cytoplasmic antibody -ANCA) – διάκριση ANCA(+) από άλλες αγγειίτιδες

• Δοκιμασία έμμεσα φθοριζόντων αντισωμάτων (IFA) – προτιμώμενη μέθοδος για την διάκριση μεταξύ ANCA(+) αγγειίτιδων (δύο τύποι: C-ANCA and P-ANCA)
• Δοκιμασίες πρωτεϊνάσης 3 (PR3) ή μυελοπεροξιδάσης (MPO) (μέσω ELISA, Western blot, ή MAFD) για την επιβεβαίωση θετικών αποτελεσμάτων C-ANCA ή P-ANCA.
  
  • Τα C-ANCA έχουν συσχετιστεί με παρουσία αντισωμάτων PR3
  • Τα P-ANCA έχουν συσχετιστεί με παρουσία αντισωμάτων MPO
• Απουσία θετικού αποτελέσματος δεν αποκλείει αγγειίτιδα

2. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP)

• Συνήθως αυξημένα επίπεδα σε ενεργή νόσο, μη ειδικός δείκτης συστηματικής φλεγμονής
• Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμη τιμή της CRP, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ΤΚΕ

3. CBC – μπορεί να παρουσιάζει

• Νορμοκυτταρική αναιμία – χρόνια φλεγμονή
• Ηωσινοφιλία – ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα Λευκοκυττάρωση – φλεγμονή
• Αντιδρώσα θρομβοκυττάρωση – φλεγμονή

4. Επίχρισμα περιφερικού αίματος

5. Έλεγχος λειτουργίας νεφρών – αξιολόγηση τύπου και νεφρικής βλάβης 

• Γενική ανάλυση ούρων – αξιολόγηση για αιματουρία, πρωτεϊνουρία, παρουσία ερυθρών, νιτρικών και λευκοκυττάρωση
• Εξετάσεις ουρίας, ηλεκτρολυτών αίματος, κάθαρση κρεατινίνης και κρεατινίνης ορού
• Μέτρηση αλβουμίνης ορού
• Εκτίμηση GFR

Β. Εκτίμηση συσχετίσεων της αγγειίτιδας με άλλες εκδηλώσεις

1. Έλεγχος λειτουργίας ήπατος

• Εκτίμηση ηπατικής βλάβης – συνηθέστερα σε περιπτώσεις οζώδους πολυαρθρίτιδας

2. Μέτρηση επιπέδων ανοσοσφαιρινών και συμπληρώματος καθώς και λειτουργικές δοκιμασίες, όπως η μέτρηση κρυοσφαιρινών 

3. Εξέταση αντισπειραματικής βασικής μεμβράνης αντισωμάτων (anti-GBM) – εντοπισμός αντισωμάτων GBM είτε σε περιπτώσεις διαγνωσμένου συνδρόμου Goodpasture είτε υποψίας αυτού

• Μέσω IFA και/ή multiplex bead assay

4. Συνθετικά διαγράμματα ελέγχου και δοκιμασίες πήξης 

• Χρόνος προθρομβίνης

5. Εξέταση λοιμώδους αγγειίτιδας

• Rickettsia rickettsii
• Ηπατίτιδα C και B – Κρυοσφαιριναιμική Αγγειίτιδα
• Treponema pallidum
• HIV
• Έρπητας Ζωστήρας (Varicella zoster virus - VZV

6. Έλεγχος για αυτοάνοσες ρευματικές νόσους – λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (antiphospholipid antibody syndrome - APS)

• Αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA)
• Δίκλωνο DNA (dsDNA)
• Αντισώματα Εκχυλίσιμων Πυρηνικών Αντιγόνων (anti - ENA)
• Μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης (Angiotensin converting enzyme - ACE)
• Ρευματοειδής παράγοντας (Rheumatoid factor - RF)
• Αντισώματα καρδιολιπίνης (Anticardiolipin antibodies – ACA), αντιπηκτικού λύκου

Ιστολογία

• Πραγματοποίηση βιοψίας για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης
  
  • Η δοκιμασία για τα αντισώματα ANCA έχει ευαισθησία ~85% σε ενεργή Κοκκιωμάτωση Wegener (WG)
• Εκτίμηση βλάβης και χαρακτηρισμός νόσου
• Μέγεθος επηρεαζόμενων αιμοφόρων αγγείων (μικρό, μεσαίο, μεγάλο)
• Εναπόθεση IgA για Αγγειίτιδα IgA
• Αξιολόγηση ηωσινοφίλων σε περιπτώσεις ηωσινοφιλικής κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα

Απεικονιστικές τεχνικές

• Ακτινογραφία θώρακος – μη ειδικά πνευμονικά οζίδια, απόστημα, ή πλευρική συλλογή είναι ενδείξεις για παθήσεις του πνεύμονα
• Αγγειογράφημα – είτε καρδιάς είτε κεντρικού νευρικού συστήματος (CNS)
  
  • Πιθανή παρουσία ανευρύσματος and αγγειακής δυσπλασίας
  • Άλλες μέθοδοι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι μαγνητική ή αξονική τομογραφία
• Ηχοκαρδιογράφημα
  
  • Χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της νόσου στην αγγειίτιδα μεγάλου και μεσαίου μεγέθους
  • Μπορεί να εντοπίσει 40% των περιπτώσεων Kawasaki
  • Χρησιμοποιείται και για την αρτηρίτιδα Takayasu
• Υπέρηχος – για διάγνωση και παρακολούθηση περιπτώσεων γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας
• Αξονική τομογραφία (CT)
  
  • Ιγμόρεια – χρήσιμο σε περιπτώσεις κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα (GPA)
  • Θώρακας – χρήσιμο για ανίχνευση παθήσεων του πνεύμονα

Άλλες τεχνικές

• Εξέταση NCS εάν υπάρχουν νευρολογικά ευρήματα
• Για την ορθή τυποποίηση της συστημικής αγγειίτιδας απαιτείται συνδυασμός της κλινικής εικόνας, του ιστορικού καθώς και των εργαστηριακών και κλινικών ευρημάτων
  
  • Παραπομπή στον αλγόριθμο «Αγγειίτιδα ενηλίκων»

Διαφοροδιάγνωση

 Παρακολούθηση

• Αντιουδετεροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα (ANCA) – εάν βρεθούν θετικά
  
  • Η συγκέντρωση μπορεί να μειωθεί έπειτα από ύφεση ενώ η αύξηση μπορεί να είναι ενδεικτική για υποτροπή
    
    • Αυξημένες συγκεντρώσεις δεν προοικονομούν απαραίτητα υποτροπή
    • Οι συγκεντρώσεις δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν οδηγός για θεραπεία
• Γενική ανάλυση ούρων – να πραγματοποιείται σε κάθε επίσκεψη για την παρακολούθηση λοιμώξεων ή νεφρικής λειτουργίας (European League Against Rheumatism [EULAR]/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association [ERA-EDTA], 2016)
• Δείκτες φλεγμονής και δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας – να πραγματοποιείται κάθε 1-3 μήνες (EULAR/ERA-EDTA, 2016)
• Εκτίμηση κακοηθών διαταραχών – υψηλότερος κίνδυνος για καρκίνο σε κοκκιωμάτωση Wegener και μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, ειδικότερα για διαταραχές τις χοληδόχου κύστης, του δέρματος και του αίματος (Kermani, 2011) – συνίσταται προσεκτική παρακολούθηση

Κλινική Εικόνα

• Μη ειδικά συμπτώματα νωρίς στη νόσο – πυρετός, αρθραλγίες, μυαλγίες, γενική καταβολή, απώλεια βάρους
• Συμμετοχή πολλών συστημάτων αργότερα στη νόσο – δέρμα, οφθαλμοί, νεφρά, πνεύμονας, ήπαρ, γαστρεντερικό και αγγειακό σύστημα, κεντρικό νευρικό
• Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτωματολογία που αφορά διάφορα συστήματα και ιστούς

Υπόβαθρο

Α. Επιδημιολογία

• Περιπτώσεις – 100/εκατομμύριο
• Ηλικία
  
  • Έναρξη νόσου - 65-74 έτη
  • Σπάνια στα παιδιά
• Φύλο – Α>Θ; μικρή διαφορά

Β. Ονοματολογία

• Με βάσει το μέγεθος των αγγείων που επηρεάζονται
• Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Systemic Vasculitis (Revised 2012)

Αγγειίτιδα σε παιδιά

Η αγγειίτιδα σε παιδιά κατηγοριοποιείται με βάσει το μέγεθος της πλειοψηφίας των αγγείων που επηρεάζεται κατά τη νόσο. Οι περισσότερες επηρεάζουν ένα μεγάλο εύρος μεγέθους αγγείων(Foster, 2012) . Οι πιο συχνές αγγειίτιδες στα παιδιά είναι η IgA αγγειίτιδα και η νόσος Kawasaki. Σπανιότερα εμφανίζονται η ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα ενώ η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα δεν παρατηρείται σε παιδιατρικούς ασθενείς. Ο εργαστηριακός έλεγχος με συνεκτίμηση βιοψίας είναι παρόμοιος με εκείνον των ενηλίκων.

Επιδημιολογία

• IgA αγγειίτιδα (γνωστή και ως πορφύρα Henoch-Schönlein) (Piram, 2013)
  
  • Περιστατικά – 3-27/100,000 παιδιά και νεογνά ≤18 έτη
    
    • 2-33 φορές πιο συχνή από ότι σε ενήλικες
  • Ηλικία – τάση για παιδιά 3-12 ετών
  • Α>Θ
  • Τάση για εμφάνιση φθινόπωρο και χειμώνα
• Νόσος Kawasaki (Holman, 2010)
  
  • Περιστατικά – 20/100,000 U.S. παιδιά <5 έτη
  • Υψηλότερος αριθμός περιστατικών στην Ιαπωνία
  • Ηλικία πλειοψηφίας περιστατικών <1 έτη
  • Α>Θ
  • Τάση για εμφάνιση χειμώνα και άνοιξη

Αγγειίτιδα Ενηλίκων

Αγγειίτιδα Ενηλίκων